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Usted se encuentra en GES - AUGE CONDICIONES PARA ACCECER A LA COBERTURA DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUDRegulado por Circulares IF N° 2; IF/N° 18 y IF/N° 39

Por el presente instrumento, ponemos en su conocimiento las Condiciones de acceso de la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud, de conformidad a lo prescrito en la Ley 19.966 y al Decreto Supremo N° 44 de 2007, del Ministerio de Salud y sus modificaciones en el D.S. N° 69 de 2007 del Ministerio de Salud, que aprueba las garantías GES desde el 1 de julio del año 2007 y a la Resolución Exenta N° 876, de 2006, del Ministerio de Salud, que regula Examen de Medicina Preventiva y a las Normas Técnicas de carácter obligatorio que el Ministerio de Salud dicte con el objeto de unificar los criterios de ejecución, medición y validación de los exámenes.

Complementariamente se presentan otras prestaciones que las Isapres han incorporado voluntariamente para entregar a sus beneficiarios

PRIMERO: Generalidades................................................................................................................SEGUNDO: Cobertura ......................................................................................................................TERCERO: Garantías Explícitas en Salud........................................................................................● Garantías Explícitas de Acceso ......................................................................................................● Garantías Explícitas de Calidad......................................................................................................● Garantías Explícitas de Oportunidad .............................................................................................● Garantías Explícitas de Protección Financiera ..............................................................................CUARTO: Vigencia ...........................................................................................................................QUINTO: Formalidades y Condiciones de Atención y de Acceso ....................................................SEXTO: Precio ..................................................................................................................................SEPTIMO: Cobertura Financiera Adicional .......................................................................................

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD DE REGIMEN QUE RIGEN A CONTAR DEL 1° DE JULIO DE 20071. Insuficiencia Renal Crónica Terminal............................................................................................2. Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años ......................................................3. Cáncer Cervicouterino ..................................................................................................................4. Alivio del Dolor por Cáncer avanzado y cuidados paliativos..........................................................5. Infarto Agudo del Miocardio ...........................................................................................................6. Diabetes Mellitus Tipo 1..................................................................................................................7. Diabetes Mellitus Tipo 2..................................................................................................................8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más .........................................................................9. Disrafias Espinales .........................................................................................................................10. Tratamientos Quirúrgico de Escoliosis en Menores de 25 años ...................................................11. Tratamientos Quirúrgicos de Cataratas ........................................................................................12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con limitación funcional severa...................................................................................................................13. Fisura Labiopalatina ......................................................................................................................14. Cáncer en menores de 15 años.....................................................................................................15. Esquizofrenia ................................................................................................................................16. Cáncer de Testículos en personas de 15 años y más..................................................................17. Linfomas en personas de 15 años y más.......................................................................................18. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA....................................................................19. Infección Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años .............20. Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más. .21. Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más....................................22. Epilepsia no Refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años ..................................23. Salud Oral Integral para niños de 6 años......................................................................................24. Prematurez ...................................................................................................................................25.Trastorno de Generación de Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que requieren Marcapaso ........................................................................................................................26. Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos..27. Cáncer Gástrico............................................................................................................................28. Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más.....................................................................29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más.....................................................................30. Estrabismo en menores de 9 años.................................................................................................31. Retinopatía Diabética ....................................................................................................................32. Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático............................................................33. Hemofilia.........................................................................................................................................34. Depresión en personas de 15 años y más ....................................................................................35.Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas Sintomáticas.........................................................................................................................................36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más ......................................................37. Accidentes Cerebro vascular Isquémico en personas de 15 años y más......................................38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio.......................................39. Asma Bronquial moderada y severa en menores de 15 años .......................................................40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido .................................................................41. Tratamiento Médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve moderada...........42. Hemorragia subaracnoídea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales .......................................43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más.............44. Tratamiento Quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar....................................................45. Leucemia en personas de 15 años y más ....................................................................................46. Urgencia Odontológica Ambulatoria..............................................................................................47. Salud oral Integral del adulto de 60 años .....................................................................................48. Politraumatizado grave ................................................................................................................49. Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave ..............................50. Trauma Ocular Grave ...................................................................................................................51. Fibrosis Quística ............................................................................................................................52. Artritis Reumatoidea ......................................................................................................................53.Consumo perjudicial y dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años.............................................................................................................54. Analgesia del Parto .......................................................................................................................55. Gran Quemado...............................................................................................................................56. Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono ...................

 

 

El Régimen General de Garantías contiene Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. Estas Garantías Explícitas en Salud son constitutivas de DERECHOS para los beneficiarios. Asimismo, estas garantías pueden ser diferentes para una misma prestación conforme a criterios generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que sean pertinentes.

Para los efectos previstos en la ley, en relación al Régimen se entenderá por:

• Garantía Explícita de Acceso: Obligación de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas en el Régimen, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente.
• Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al DFL N° 1, de Salud, en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando esté vigente en esta materia. Previo a esto, las Isapres otorgarán estos beneficios en la red que para tal efecto hayan informado a la Superintendencia de Salud.
• Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud designado en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto designado por la Isapre cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador designado por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a la Isapre. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito, o que se deriven de causas imputables al afiliado o beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por la Isapre.
• Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen, a disposición de los afiliados y beneficiarios en las oficinas de la Isapre. Lo anterior, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 7° de este documento.

Las enfermedades, condiciones de salud y prestaciones que no se encuentren incorporadas dentro de las Garantías Explícitas en Salud (GES), mantendrán, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario tiene, en todo caso, el derecho de acogerse a las condiciones de las GES, cuando corresponda, o mantener la cobertura y condiciones de su plan complementario vigente.

Sin perjuicio de lo que señale el reglamento que se dicte al efecto, se entenderá por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud, de conformidad a las siguientes normas:

• Para tener derecho a esta cobertura financiera adicional, el monto de los copagos deberá superar un deducible, entendiéndose por tal la suma de los copagos que se acumularán por cada evento.
• Para el caso de los afiliados a Isapres este deducible equivaldrá a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, según corresponda, por cada patología asociada a las Garantías Explícitas en Salud, que le ocurra al afiliado o a sus beneficiarios. Dicho deducible no podrá exceder de 122 Unidades de Fomento.
• En caso de existir más de un evento, que afecte al afiliado o a uno o más beneficiarios, en un período de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible será de 43 cotizaciones mensuales. Dicho deducible no podrá exceder de 181 Unidades de Fomento.
• El deducible deberá ser acumulado en un período máximo de doce meses y se computará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de los doce meses no se alcanzare a completar el deducible, los copagos no se acumularán para el siguiente período, reiniciándose el cómputo del deducible por otros doce meses, y así sucesivamente.
• Para los efectos del cómputo del deducible no se contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud, o, que estando cubiertas, hayan sido otorgadas por prestadores distintos a los designados por las Isapres, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia de Salud cuando correspondiera.
• No obstante lo indicado anteriormente, sólo para los efectos de la acumulación del deducible, tratándose de una condición de salud garantizada explícitamente que implique urgencia vital o secuela funcional grave y que, en consecuencia, requiera hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente al designado por la Isapre, se computarán los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan contratado, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado.
• El médico tratante del establecimiento será quien determine el momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado.
• Si el paciente, sus familiares o representante optan por la mantención en el establecimiento, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se considerarán para el cómputo del deducible. Lo mismo ocurrirá si el paciente o sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento que no es de los designados por la Isapre.
• Si el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento designado por la Isapre, se iniciará o reiniciará, a partir de ese momento el cómputo de los copagos para el cálculo del deducible.

Por regla general, los beneficios de las Garantías Explícitas en Salud (GES) tendrán una vigencia de tres años. Si no se modificaren al expirar el plazo señalado en virtud de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud, se entenderán prorrogadas por otros tres años.

Por regla general, los beneficios de las Garantías Explícitas en Salud (GES) tendrán una vigencia de tres años. Si no se modificaren al expirar el plazo señalado en virtud de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud, se entenderán prorrogadas por otros tres años.

El precio de los beneficios de las Garantías Explícitas en Salud (GES), y la unidad en que se pacta será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, y es independiente del precio del plan complementario. El precio podrá ser modificado cada vez que se modifique el decreto que establece los Problemas de Salud y Garantías en Salud.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años o más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, incluye Hospitalización, según indicación médica, en prestador con capacidad resolutiva.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Toda beneficiaria en trabajo de parto que, una vez informada, acepte:

• Tendrá acceso a analgesia farmacológica.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más

• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo beneficiario, sintomático menor de 15 años:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a continuarlo.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso: Toda mujer beneficiaria:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más.

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario menor de 15 años.

•  Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
•  Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. En los casos de Leucemias y Linfomas incluye trasplante de médula ósea según indicación médica. Igual acceso tendrá aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 años, aun cuando la confirmación se produzca después de esta edad.
•  Los beneficiarios menores de 25 años que recidiven y que hayan tenido confirmación diagnóstica antes de los 15 años, tendrán acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Beneficiario menor de 40 años:

• Con confirmación diagnóstica de Cáncer, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso a tratamiento: Beneficiario de 40 años y más; que cumpla con criterios de inclusión contenidos en las Normas Técnico Médico y Administrativo para el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud, a las que hace referencia este Decreto en su Artículo 3°:

• Con sospecha, tendrá acceso a atención por especialista.
• Con indicación de especialista, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con diagnóstico confirmado, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento

Acceso: Todo Beneficiario menor de 15 años

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• Se excluye Trasplante cardíaco.

Acceso: Todo beneficiario entre 35 y 49 años, sintomático.

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, acceso a tratamiento.

Acceso: Todo Beneficiario menor de 20 años:

• Con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o dependiente de riesgo bajo a mejorado tendrá acceso a plan de tratamiento Ambulatorio, Básico, según indicación médica.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• En caso de recaída tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento tendrá acceso a seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con confirmación diagnóstica: tendrá derecho a tratamiento integral

Acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• Con descompensación, tendrá acceso a tratamiento de urgencia y hospitalización.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. Incluye pie diabético.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo Beneficiario nacido a contar del 1 de julio de 2005:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Todo Beneficiario, independiente de fecha de nacimiento:

• Con confirmación diagnóstica de disrafia oculta, y médula anclada o meningitis a repetición, tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Todo beneficiario de 65 años y más:

• Con confirmación diagnóstica de artrosis de cadera con limitación funcional severa, que requiera endoprótesis total, tendrá acceso a tratamiento .
• Con indicación médica, tendrá acceso a recambio de endoprótesis total.

Acceso: Todo beneficiario, sintomático:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a continuar tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.

Acceso: Todo Beneficiario desde un año y menor de 15 años:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1° de Julio de 2005:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento de prueba por 180 días.
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

Acceso: Todo beneficiario menor de 9 años:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento tendrá derecho a continuarlo.

Acceso: Todo beneficiario nacido desde el 1° de julio 2005:

• Con fisura labiopalatina, esté o no asociada a malformaciones craneofaciales, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento, incluyendo rehabilitación primer y segundo año.

Acceso: Todo beneficiario:

Tendrá acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusión siguientes:

• Quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años.
• Pacientes victimas de quemaduras con lesión en la vías respiratorias, quemaduras profundas y extensas de manos, pies o región perineal, quemaduras panfaciales, quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo o traumatismo encefalocraneano, shock de cualquier origen, o comorbilidades graves.
• En tratamiento o seguimiento tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento por 7 días, hasta confirmación o descarte.
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con sospecha de hemorragia subaracnoídea por aneurisma cerebral roto, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• Acceso a monitoreo continuo de presión arterial, según indicación médica.

Acceso: Todo beneficiario de 65 años o más:

• Con confirmación diagnóstica e indicación médica de audífono, tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Todo Beneficiario, que desde el 1 de julio de 2005, presente:

• Dolor torácico no traumático y/o síntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a tratamiento médico y prevención secundaria.
• By-pass coronario o angioplastía coronaria percutánea, tendrá acceso a prevención secundaria.

Acceso: Todo Beneficiario menor de 5 años:

• Con confirmación diagnóstica de IRA Baja de manejo ambulatorio tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Todo Beneficiario:

•  Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, conforme a lo dispuesto en las Normas Técnico Médico y Administrativo para el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud, a las que hace referencia este Decreto en su Artículo 3°.
•  En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
•  Trasplantado tendrá acceso a nuevo trasplante, según indicación médica.
•  Menor de 15 años con compromiso óseo e Insuficiencia Renal Crónica en etapa IV, tendrá acceso a estudio pre-trasplante e ingreso a lista de espera de trasplante, si cumple con criterios de inclusión, aunque no haya requerido diálisis.

Acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y estudio de Leucemia.
• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• Con recidiva tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario menor de 25 años con confirmación diagnóstica de Escoliosis tendrá acceso a tratamiento quirúrgico, siempre que cumpla los siguientes criterios de inclusión:

• Criterios de inclusión en menores de 15 años: 1) Pacientes con curvatura mayor de 40°. 2) Pacientes entre 25° y 40° cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva.
• Criterios de inclusión entre 15 y 19 años:

1) Curvas mayores de 40° en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y postmenárquicas inmaduras esqueléticamente cuya curva progresa pese al uso de corset.

2) Curvas mayores de 30° asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de volumen torácico.

3) Dependiendo del riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco: a) curvas mayores de 50° en esqueleto maduro; b) curvas mayores de 40° en varones menores a 16 años; y c) curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco.

• Criterios de inclusión entre 20 y 24 años:

1) Curva mayor de 50° que demuestre progresión.

2) Curva mayor de 50° con alto riesgo de progresión (rotación vértebra apial mayor de 30%, traslación lateral, ángulo costovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad significativa de tronco.

Acceso: Todo Beneficiario de 65 años y más:

• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica clínico-radiológica y tratamiento farmacológico y kinésico durante las primeras 48 horas.
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años o más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, incluye Hospitalización, según indicación médica, en prestador con capacidad resolutiva.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento si cumple con los siguientes criterios de inclusión:
• Paciente con lesiones de origen traumático, que abarquen dos o más de los siguientes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, músculo-esquelético, digestivo o urinario y, que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte.

I. Prevención del Parto Prematuro

Síntomas de parto prematuro:

1) Modificaciones cervicales antes de las 35 semanas de gestación.

2) Contracciones uterinas antes de las 35 semanas de gestación.

Acceso: Toda Beneficiaria embarazadas con factores de riesgo de parto prematuro:

• Gestación múltiple actual.
• Anomalía morfológica uterina o cervical.
• Metrorragia desde 20 semanas de gestación.
• Infección Urinaria Severa o recurrente.
• Síndrome hipertensivo.
• Antecedente de parto de pretérmino espontáneo menor de 35 semanas, con o sin rotura de membranas.
• Pérdida del embarazo entre las 14 y 24 semanas, cuya clínica es sugerente de incompetencia cervical.
• Antecedentes de cono cervical quirúrgico.
• Rotura Prematura de Membranas entre 22 y 35 semanas.
• Placenta Previa mayor de 20 semanas.

 

II. Retinopatía del prematuro

Acceso: Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos o menores de 32 semanas de gestación al nacer:

• Tendrán acceso a screening con fondo de ojo.
• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento según indicación médica.

 

III. Displasia Broncopulmonar del Prematuro

Acceso: Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos al nacer o menores de 32 semanas de gestación:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

 

IV. Hipoacusia Neurosnsorial Bilateral del prematuro

Acceso: Todo Beneficiario Prematuro nacido a contar del 1° de julio de 2005 con menos de 1.500 gramos al nacer o menor de 32 semanas de gestación:

• Tendrá acceso a screening auditivo.
• Con Screening alterado, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario diabético:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Acceso: Beneficiarios de 6 años.

• El acceso al primer control debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos.

Acceso: Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el beneficiario tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

Acceso: Todo beneficiario recién nacido:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
•  Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a continuar tratamiento.

Beneficiario con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a exámenes de CD4 y Carga Viral.

Beneficiario con confirmación diagnóstica y que cumpla los siguientes criterios de inclusión, comenzará terapia antiretroviral con esquema de Primera Línea:

- En personas de 18 años o más:

• VIH/SIDA con o sin manifestaciones de infecciones oportunistas, y que tengan CD4 < 200 cél/mm3.
• VIH/SIDA con diagnóstico de: candidiasis orofaríngea diarrea crónica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (mayor de 10 kilos), con CD4 < 250 cél/mm3 y que esté descartada primoinfección.
• VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en etapa C, independiente del CD4, con excepción de la Tuberculosis pulmonar frente a la cual predomina el criterio de CD4.

- En personas menores de 18 años:

• TAR en todos los niños menores de 3 meses, excepto categorías N o A con CD4 altos y CV bajas.
• TAR en niños de 3 meses y más que presenten alguna de las siguientes condiciones: i) Categoría clínica C; ii) Etapa B2 con CV alta y CD4 bajo.
• Beneficiario en tratamiento, tendrán acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los criterios de inicio o cambio de Terapia antiretroviral (TAR).
• Terapia antiretroviral precoz con esquema de primera línea: Beneficiarios Virgen a TARV con CD4 igual o menor a 100 cél/mm3 y enfermedad Oportunista activa descartada (que pudiera generar reacción de reconstitución inmunológica grave).
• Cambio de terapia precoz a Beneficiario en tratamiento con Reacción Adversa Grado 4.
• Prevención de transmisión vertical (incluye inicio o cambio de TAR durante el embarazo, parto y al o los recién nacidos).
• Beneficiario en tratamiento, que presente fracaso, tendrá acceso a examen de Genotipificación.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más que requieran marcapaso:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador, según corresponda, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo Beneficiario de 55 años o más:

• Con confirmación diagnóstica de Artrosis de Rodilla leve o moderada, tendrá acceso a tratamiento médico.
• Con confirmación diagnóstica de Artrosis de Cadera leve o moderada, tendrá acceso a tratamiento médico.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento siempre que cumpla con el siguiente criterio de Inclusión:
• Agudeza visual igual o inferior a 0,3 con corrección óptica.

Acceso: Todo beneficiario con confirmación diagnóstica de hiperplasia benigna de próstata tendrá acceso a tratamiento, siempre que cumpla con alguno de los siguientes criterios de inclusión:

• Retención urinaria aguda repetida.
• Infecciones urinarias recurrentes.
• Retención urinaria crónica.
• Cálculos vesicales.
• Insuficiencia Renal Aguda o crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático.
• Hematuria macroscópica recurrente o persistente.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con sospecha tiene acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica tiene acceso a tratamiento.

Acceso: Todo beneficiario:

Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento quirúrgico, si cumple con los siguientes criterios de inclusión: Presencia de ciática radicular compresiva que no responde a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presenta compromiso progresivo. No obstante serán criterios de exclusión la presencia de alguna de las siguientes condiciones:

• Ausencia de compromiso radicular.
• Hernia Núcleo Pulposo no sintomática.
• Compromiso clínico en regresión.
• Falta de concordancia clínico-radiológica.
• Protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal).

Acceso: Todo Beneficiario de 15 años o más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.
• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
• Con tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Acceso: Todo Beneficiario:

• Con sospecha en el caso de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, en los demás casos.

Acceso: Todo Beneficiario de 65 años y más:

• Sólo con Presbicia, tendrá acceso a lentes.
• Con sospecha de miopía, astigmatismo o hipermetropía, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a lentes.