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Usted se encuentra en CONDICIONES PARTICULARES PLAN PREVENTIVO DE ISAPRES (PPI)

Por el presente, se pone en su conocimiento los beneficios y funcionamiento del Plan Preventivo de Isapres (PPI). El PPI incluye la totalidad de las prestaciones, procedimientos, exámenes, intervenciones y métodos incluidos en el DS N° 44 del 9 de enero de 2007 de los Ministerios de Salud y de Hacienda, en la Resolución Exenta N° 876 de 2006, del Ministerio de Salud que regula Examen de Medicina Preventiva y en las Normas Técnicas de carácter obligatorio que el Ministerio de Salud dicte con el objeto de uniformar los criterios de ejecución, medición y validación de los exámenes, para el grupo de población que corresponda.

Complementariamente se presentan otras prestaciones que las Isapres han incorporado voluntariamente para entregar a sus beneficiarios

PRIMERO: GENERALIDADES SEGUNDO: COBERTURA TERCERO: VIGENCIA CUARTO: FORMALIDADES, CONDICIONES DE ATENCION Y DE ACCESO QUINTO: PRECIO SEXTO: BENEFICIARIOS SEPTIMO: PROGRAMAS PREVENTIVOS 1 Programa del Niño 1.1 Control del Desarrollo Psicomotor, Estado Nutricional, Obesidad, Registro y Consejería de Inmunizaciones PAI RECIEN NACIDOS 1.2 Fenilcetonuria 1.3 Hipotiroidismo Congenito 1.4 Displasia del desarrollo de Caderas LACTANTES 1.5 Displasia del desarrollo de Caderas NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 2 Y 5 AÑOS 1.6 Sobrepeso y Obesidad 1.7 Ambliopía, Estrabismo y defectos en la Agudeza Visual 1.8 Detección de malos hábitos Bucales 2 Programa Control del Embarazo 2.1 Control Médico y de Matrona 2.2 Diabetes Mellitus Gestacional 2.3 Infección por virus de Inmunodeficiencia Humana 2.4 Sífilis 2.5 Infección Urinaria 2.6 Sobrepeso y Obesidad 2.7 Hipertensión Arterial 2.8 Beber Problema 2.9 Tabaquismo 3 Programa del Adulto y del Adulto Mayor PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 3.1 Promoción del Ejercicio 3.2 Beber Problema 3.3 Tabaquismo 3.4 Sobrepeso y Obesidad 3.5 Hipertensión Arterial 3.6 Diabetes Mellitus 3.7 Sífilis 3.8 Tuberculosis MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS 3.9 Cáncer Cervicouterino PERSONAS DE 40 Y MAS AÑOS 3.10 Dislipidema MUJERES DE 50 Y HASTA 55 AÑOS 3.11 Cáncer de mama ADULTO DE 65 Y MAS AÑOS 3.12 Evaluación Funcional para una vida Autovalente MAYORES DE 35 AÑOS 3.13 Prevención Cardiovascular en población de Riesgo MUJERES EN EDAD FERTIL 3.14 Promoción Consumo de Ácido folico, Fierro y Calcio

ANEXO N° 1: OBJETIVOS SEGUN CONTROL

El Plan preventivo de Isapres (PPI) detalla las coberturas referidas a las bonificaciones contenidas en dicho plan, ordenados de acuerdo a lo siguiente: Programa Preventivo del niño, Programa Control del Embarazo y Programa Preventivo del Adulto y del Adulto Mayor.

Los beneficiarios de esta cobertura serán aquellos incorporados en el contrato de Salud Previsional vigente.

● Para tener derecho a las coberturas indicadas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI), los afiliados y beneficiarios deberán atenderse con el prestador de salud que, para cada caso específico, determine la Isapre. En caso contrario no podrá invocar este beneficio y no procederá la cobertura de dichas prestaciones.

● Dichas prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de establecimientos ubicados en el territorio nacional y referido explícitamente por la Isapre. El traslado del beneficiario al prestador referido, es de su cargo y responsabilidad.

● Una vez designado el prestador, el afiliado o beneficiario deberá indicar expresamente y por escrito su conformidad con dicho prestador.

● Las coberturas del PPI se aplicarán a los exámenes y prestaciones asociadas a dicho plan.

Todas las demás prestaciones, no obstante se realicen en el Prestador indicado por la Isapre, tendrán la cobertura del

Las prestaciones que no se encuentren detalladas en el Plan preventivo de Isapres (PPI) mantendrán, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios y de las GES que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario decidirá cuando solicitar las coberturas del PPI cuando corresponda de acuerdo a los procedimientos indicados por la Isapre. La cobertura sólo operará si el beneficiario cumple con el procedimiento y además se atiende en el prestador referido por la Isapre.

En lo que corresponda a las prestaciones contempladas en la GES, este Plan Preventivo de Isapres lo contempla y amplía. La cobertura financiera para el Plan Preventivo de Isapres será de un 100% del valor de las prestaciones.

La vigencia de las prestaciones que correspondan al Plan Preventivo de Isapres (PPI) y los beneficios mínimos está sujeta a las disposiciones legales y reglamentarias respectivas. No obstante, la cobertura de aquellas prestaciones, incluidas voluntariamente por las Isapres -adicionales a las definidas legal y reglamentariamente- será revisada durante el mes de mayo de 2009, pudiendo la Isapre excluir o reemplazar dichas prestaciones, a contar de esa fecha.

Objetivos según control:

1. En el período de recién nacido: fomentar la lactancia natural, educando a la madre respecto de la técnica de alimentación, aclarando sus dudas, controlando la evolución del peso y la talla y a la vez de chequear los resultados de los exámenes tomados al nacer para detectar fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito -y VDRL de cordón-. Ante la detención de anormalidades de cualquier naturaleza, sería referido a su pediatra.

2. A los 2 meses se realizaría el control de peso, talla y circunferencia craneana -CC-, evaluación del desarrollo psicomotor y referencia de vacunación. Evaluación de audición. Se daría orden de realización de Radiografía de pelvis para lactantes. Evaluar presencia de hernias y derivar en caso de ser necesario. Educación en alimentación sana. Prevención del Síndrome Infantil de Muerte Súbita -SMS- cuyos factores de riesgo son: el consumo de tabaco por parte de la embarazada, prematuros o de bajo peso de nacimiento, a través de educación específica.

3. A los 4 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de realización y resultados de Radiografía de pelvis -derivación al pediatra en caso de necesidad- y evaluación de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 4 meses. Evaluación de cicatriz BCG. Realización de evaluación de desarrollo psicomotor y derivación si detecta retraso o riesgo. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.

4. A los 6 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 6 meses. Evaluación del desarrollo psicomotor y de la erupción dentaria, educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.

5. A los 12 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 12 meses. Evaluación del desarrollo psicomotor, descartar criptorquidea y educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.

6. A los 18 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 18 meses. Prevención de salud oral, educación en alimentación sana y prevención de accidentes domésticos.

7. A los 24 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Descartar presencia de fimosis. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.

8. A los 3 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes y medición de agudeza visual. Aplicación de cartilla LEA.

9. A los 4 años se realizaría evaluación de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Derivación a dosis 4 años. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.

10. A los 6 años se realizaría evaluación de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Evaluación de inserción escolar. Evaluación audición y agudeza visual -test de Snellen-.

11. A los 10 años se realizaría evaluación de peso y talla y desarrollo puberal. Educación en maduración sexual. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Evaluación en prevención de inicio del hábito tabaquismo y de consumo de alcohol y drogas. Evaluación de agudeza visual.

12. El paciente será referido a médico pediatra en caso de detectarse anormalidad de desarrollo y/o de resultados de exámenes. Se debe orientar a la madre acerca de lugares de vacunación. Será necesario contar con los registros pertinentes de resultados obtenidos y frecuencias determinadas de controles.

 El Plan Preventivo de Isapre (PPI) está organizado en tres programas, de acuerdo al grupo de población que corresponda.

● Examen: Toma de examen de Papanicolau (PAP) o citología exfoliativa cervical.

● Frecuencia: Una vez, cada 3 años.

● Beneficiario: Mujeres de 25 a 64 años y entre 18 y 24 años con vida sexual activa.

● Medición de Colesterol Total.

● Consejería por parte de Nutricionista si corresponde.

● Frecuencia: Anual.

● Beneficiario: Hombres y Mujeres de 40 y más años.

● Examen: 2 mamografías en total, a contar de los 50 años de vida y hasta los 55 años. Beneficiario: Mujeres de 50 y hasta 55 años.

● Examen: Cuestionario estandarizado, evaluación funcional del adulto mayor (EFAM) y consejería.

● Frecuencia: Anual.

● Beneficiario: Beneficiarios mayores de 64 años.

● Evaluación de la movilidad, capacidad de alimentación, visión, audición y derivación a GES si corresponde.

● Examen: Consejería respecto de hábitos saludables, alimentación, consumo de ácido acetilsalicílico y otros.

● Beneficiario: Mayores de 35 años.

● Examen: Campaña de información a grupos específicos.

● Beneficiario: Mujeres en edad Fértil.

1.Fenilcetonuria

● Examen: Determinación de fenilalanina en sangre.

● Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento.

● Beneficiario: Recién nacido.

2. Hipotiroidismo Congénito

● Examen: Determinación de TSH en sangre.

● Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento.

● Beneficiario: Recién nacido.

3. Displasia del desarrollo de Caderas

● Examen: Examen clínico: Maniobra de Ortolani o Barlow.

● Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento.

● Beneficiario: Recién nacido.

El programa del adulto mayor tiene por propósito promover hábitos saludables, detectar adicciones de alcohol y tabaco. Controlar obesidad, hipertensión y niveles de colesterol, tiene por propósito estimular una alimentación adecuada previa a la concepción. En cada caso se efectuará la recomendación que corresponda. El programa, respecto del adulto mayor tiene por propósito apoyar la mantención de la auto valencia, promoviendo hábitos saludables, controlando su capacidad auditiva y de movilidad. Las actividades comprendidas en este programa son:

Control por médico, enfermera, enfermera matrona, matrona, nutricionista u otro integrante del equipo de salud debidamente capacitado, una vez por año, salvo lo expresamente indicado, revisando y efectuando lo siguiente:

● Promoción del Ejercicio:

- Examen: Consejería.

- Beneficiario: Personas de 15 años y más.

● Bebedor Problema:

- Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) y consejería respecto de terapia.

- Frecuencia: Cada 3 años.

- Beneficiario: Personas de 15 años y más.

● Tabaquismo:

- Examen: Aplicación de Instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica y consejería breve.

- Frecuencia: Se recomienda cada 3 años.

- Beneficiario: Personas de 15 años y más.

● Sobrepeso y Obesidad:

- Examen: Medición de Peso y Talla para calcular Índice de Masa Corporal (IMC) y medición de circunferencia de cintura (CC) para detectar a personas obesas con mayor riesgo cardiovascular. Consejería en alimentación saludable e incremento de la actividad física. Consejería por parte de Nutricionista y derivación CAEC si corresponde.

- Frecuencia: Se recomienda cada 3 años.

- Beneficiario: Personas de 15 y más años.

● Hipertensión Arterial:

- Examen: Medición estandarizada de la presión arterial.- Frecuencia: Se recomienda cada 3 años.- Beneficiario: Personas de 15 y más años.

● Diabetes Mellitus:

- Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas.

- Beneficiario: Personas de 15 y más años con factores de riesgo mayores de 40 años, obesos o antecedentes familiares directos en diabetes en padre, madre hermanos.

● Sífilis:

- Examen: Examen de VDRL en sangre o RPR en sangre.

- Frecuencia: Beneficiarios con conductas u otras factores de riesgo una vez al año.

- Beneficiario: Embarazadas y personas con conductas u otros factores de riesgo.

● Tuberculosis:

- Examen: Baciloscopía a toda persona con tos productiva por más de 15 días al momento del examen.

- Beneficiario: Personas mayores de 15 años con síntomas respiratorios por 15 días o más.

El programa controlará el embarazo, de tal forma de apoyar la labor del profesional médico, recomendando los exámenes requeridos en cada etapa. Las actividades comprendidas en este programa son:

● Control Médico y de Matrona:

- Intervención del Médico: Al inicio del embarazo (1er mes) y al 8° mes.

- Intervención de Matrona: Inicio del control prenatal de Matrona antes de 12 semanas de amenorrea, midiendo peso y talla , medición estandarizada de la presión arterial, Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (UDIT), aplicación del instrumento Estrategia 5A’s, según guía clínica y efectuando las derivaciones para la realización de los siguientes exámenes, incluyendo grupo y Rh, hemoglobina y hematocrito, VDRL o RPR en sangre, glicemia en ayunas, orina completa, urocultivo y ecografía precoz -antes de 20 semanas de gestación-. Luego, la repetición de exámenes según pauta sería:

i) un nuevo VDRL a las 28 semanas,

ii) una glicemia o PTG entre las 24 y 28 semanas y,

iii) un hematocrito y hemoglobina entre 28 y 32 semanas.

● Controlar diabetes mellitus a mujeres durante el embarazo, antes de las 13 semanas de gestación.

- Frecuencia: Tres veces, dentro del Embarazo.

- Beneficiario: Mujeres Embarazas.

● Diabetes Mellitus Gestacional:

- Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas.

- Frecuencia:En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazas.

● Infección por virus de Inmunodeficiencia Humana:

- Examen: Test de Elisa para VIH en sangre. Debe realizarse siempre con consejería previa, de manera voluntaria y con consentimiento informado (Ley N° 19.979. 2001) consejería previa al examen y consejería post examen en las embarazadas con VIH positivo.

- Frecuencia: Una vez durante el embarazo, a contar del primer trimestre.

- Beneficiario: Embarazadas que aceptan realizarse el examen.

● Sífilis:

- Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory o RPR (Rapid Plasma Reagin) en sangre.

- Frecuencia: Una vez durate el embarazo, a contar del primer trimestre.

- Beneficiario: Embarazadas que aceptan realizarse el examen.

● Infección Urinaria:

- Examen: Urocultivo.

- Frecuencia: En el primer control del embarazo, Idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazadas.

● Sobrepeso y Obesidad:

- Examen: Medición de peso y talla. Consejería sobre hábitos saludables de alimentación y actividad física.

- Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazadas.

● Hipertensión Arterial

- Examen: Medición estandarizada de la presión Arterial.

- Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazadas.

● Bebedor Problema:- Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT). Consejería según el tipo de consumo de alcohol en personas de bajo riesgo (0-7), en riesgo (8-15), problema (16-19) o dependencia (20-40).

- Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazadas.

● Tabaquismo:

- Examen: Aplicación del instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica. Consejería breve y referir a tratamiento con el profesional que realiza el control del embarazo.

- Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.

- Beneficiario: Mujeres Embarazadas.

● Examen: Consejería respecto de hábitos saludables, alimentación, consumo de ácido acetilsalicílico y otros.

● Beneficiario: Mayores de 35 años.

El programa del niño tiene por propósito apoyar un desarrollo integral adecuado y ayudar a la formación de hábitos saludables. Las actividades comprendidas en este programa son:

●  Sobrepeso y Obesidad:

- Examen: Medición del peso y talla.

- Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4 años.

- Beneficiario: Niños y Niñas entre 2 y 5 años.

● Ambliopía, Estrabismo y Defectos en la Agudeza Visual:

- Examen: Aplicación de cartilla LEA.

- Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4 años.

- Beneficiario: Niños y Niñas entre 2 y 5 años.

● Detección de malos hábitos Bucales:

- Examen: Pesquisa precoz de factores de riesgo para patologías bucales.

- Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4 años.

- Beneficiario: Niños y Niñas entre 2 y 5 años.

● Displasia del Desarrollo de Caderas:

- Examen: Radiografía de Pelvis o Ultrasonografía de Caderas.- Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente a los tres meses de edad.- Beneficiario: Lactante.

Durante el control descrito en el punto 7.1.1. (a los 2 meses de edad), se dará orden de realización de Radiografía de pelvis para lactantes, se evaluará presencia de hernias y se derivará en caso de ser necesario. Una vez producida la derivación, se aplicará la cobertura del Plan para las prestaciones requeridas contar de dicha oportunidad.

● Control del Desarrollo Psicomotor, Estado Nutricional, Obesidad, Registro y Consejería de Inmunizaciones PAI.

- Examen: Control por enfermeras, con derivación a nutricionista cuando estén alterados sus parámetros de peso y talla.

- Beneficiario: Recién nacido hasta 10 años.

Cronograma del Control del Niño

1. Recién Nacido (15 primeros días) dos controles: 1 por médico, 1 por enfermera.

2. A los 2 meses de edad.

3. A los 3 meses de edad.

4. A los 4 meses de edad.

5. A los 5 meses de edad.

6. A los 6 meses de edad.

7. A los 8 meses de edad.

8. A los 10 meses de edad.

9. A los 12 meses de edad.

10. A los 15 meses de edad.

11. A los 18 meses de edad.

12. A los 21 meses de edad.

13. A los 2 años de edad: dos controles por año.

14. A los 3 años de edad: dos controles por año.

15. A los 4 años de edad: dos controles por año.

16. A los 5 años de edad: dos controles por año.

17. A los 6 años de edad: dos controles por año.

18. A los 10 años de edad: dos controles por año.

En cada control se cumplirán las actividades detalladas en el Anexo N° 1 Objetivos según control.